第45章 小心肝 ⑤（第1页）

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日常病程记录一：患者腹肌紧张腹内压24cmh20，考虑肝破裂后腹腔积血，床旁彩超示:腹腔盆腔内大量积液，右侧较左侧多。

行腹腔穿刺置管引流术，过程如下：在彩超定位下积液量最多的麦氏点偏外下方1cm处为穿刺点，常规消毒皮肤、戴手套、局部麻醉，取y型穿刺针带负压垂直皮肤刺入，进针约6cm可抽出暗红色血性液体，静置后不凝固，以seldinger技术成功置入腹腔穿刺引流管12cm外接无菌引流袋1个，消毒后敷料覆盖穿刺口，妥善固定，术毕，术中顺利患者生命体征平稳，术后缓慢引流血性腹水，动态监测血红蛋白。

日常病程记录二：晚班查房，患者神志清醒，偶诉剑突下疼痛，无畏寒发热，未排大便，尿量可。

体查:t36.8c，r18次分，p65次分，bp12162mmhg，神志清楚，查体合作。

腹腔引流管通畅，见血性引流液。

实验室检查示血常规：白细胞数5.92*10?l，红细胞数2.57*10??l，血红蛋白80gl，红细胞压积24.9%，c反应蛋白42.72mgl；凝血功能7项：纤维蛋白原1.25gl，纤维蛋白原降解产物浓度25.80ugm1，d二聚体＞10.00mglfeu，抗凝血酶iii81.9%；心肌酶谱：肌酸激酶422.7ul，乳酸脱氢酶409.2ul，肌红蛋白496，51ngml；肝功能：谷丙转氨酶352.mul，谷草转氨酶346.8ul，总蛋白50.4gl，白蛋白30.9gl，球蛋白19.5gl，腹水常规：有核细胞数3804*10?l，李凡他试验（蛋白质定性）2+，细胞总数2248804*10?l，夜班复查血常规：红细胞数2.26*10??l，血红蛋白69gl，红细胞压积22.0%，白细胞数9.67*10?l，提示肝功能受损，低蛋白血症，失血性贫血。

晚班目前生命体征平稳，引流管通畅，见暗红色液，晚班继续白班治疗，密观病情变化。

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术后第二天日常病程记录：今为术后第二天，随q**副主任医师、g**副主任医师、l**住院医师查看病人，患者神志清楚，无四肢抽搐，无发热无呕吐，感腹痛腹胀，稍有头晕及口干，肛门仍未见排气排便。

鼻导管吸氧，氧饱和维持满意，生命体征较平稳，右下肢动脉穿刺点未见明显出血，足背动脉搏动可。

血压在小剂量血管活性药物（去甲肾上腺素0.2ugkg.min）作用下维持在12070mmhg左右。

大便未解，小便量可，24小时出入水量：入量5222m1，出量5073ml，其中腹腔引流管引出腹水约2400ml。

体查：t37.5c，r19次分，p72次分，bp12070mmhg，神志清楚，查体合作。

腹肌紧张，上腹部压痛，以右上腹部为甚，反跳痛不明显，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音01次分，双下肢无水肿。

床旁b超监测腹腔内积液较前稍减少，血常规示血色素无明显下降。

q**副主任医师、g**副主任医师、l**住院医师查看病人后指示：1、神经系统适当镇静镇痛注意神志及疃孔变化，排除颅内迟发性出血；2、呼吸系统加强翻身拍背及肺部磁热疗法，加强雾化等气道湿化措施，促进痰液排出，鼓励咳嗷咳痰，监测呼吸情况动态b超监测了解胸腔积液情况；3、继续奥美拉唑防治应激性溃疡，予胃肠动力药物，行灌肠治疗促进胃肠蠕动，密观腹腔情况动态监测腹部b超，继续使用护肝止血药物，生长抑素减少内脏血流，今查肝脾动脉cta，监测腹部b超情况；4、肾胜和液体控制液体量，维持水电解质酸碱平衡，血压稳定情况下适当使用利尿剂碱轻容量负荷；5、内分泌维持患者血糖稳定于6-11m1l，必要时使用胰岛素持续泵入控制血糖；6、继续哌拉西林他唑巴坦防治感染，定期复查血常规、肝肾功能、血气分析凝血功能等检查；7、向家属交代病情及预后，有可能再次出现肝脏大出血、腹腔感染，循环衰竭危及生命，密切观察病情变化。