第18章 雨中前行 ①（第1页）

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对于l大爷咯血的急会诊去了两次。

第一次去呼吸某科看他是一个寒冷的夜晚，恶劣的天气变化对老人来说是一个严峻的考验，l大爷不无例外的病情加重了。

病房里，l大爷坐在病床上手里捧着痰盂正在咯血，血淋淋的嘴巴张开着说话非常吓人。

他儿子忙前忙后，跑来跑去的招呼着非常给力。

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常规的内科紧急止血治疗有条不紊的进行着，隔壁病床的病人惆怅又关心的看着医护人员不停的进进出出，忘记自己应该好好睡觉了。

我问了一下l大爷今天都去哪里了，他说住院有3天了，开始打了2天止血针已经不咯血了，所以今天让儿子陪他外出在医院旁边走了一圈。

他10多年前也发这个病，打2天止血针就止住了，以为这一次也可以这样治疗好了准备出院，谁知道竟然咯血更厉害了。

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值班的t医生告诉我，患者今天外出回来又咯血了，逐渐增加，刚才突然咯血约150毫升，已经给予了紧急止血处理，现在是否可以急诊介入治疗。

我迅速打开电脑进入了l大爷的电子病历。

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患者，男，64岁，反复咳嗽、咳痰10年，加重伴咯血1天，入院查体：t36.7c，p104次分，r20次分，bp14090mmhg，神清，口唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率104次分，律齐，未闻及明显杂音，腹平，肝脾未扪及，双下肢无浮肿，各病理征未引出。

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辅助检查：血气分析ph:747，po2:82mmhg，pco2:37mmhg，hco3269moll未见明显异常。

bnp:375.0pgm，急性心衰风险低。

血沉esr：血沉20mmh，（急）c反应蛋白测定（crp:131mgl提示感染。

（急）电解质e4a:钠130.moll氯950mmoli，提示低钠血症，（急）肝功能:总胆红素21.8umol，间接胆红素16.8umoll，（急）肾功能5项:肌酐664umol尿酸189umoll，阝2微球蛋白0.0mg，（急）血常规:白细胞数10.27*10°l中性粒细胞数8.1310°l单核细胞数0.87*10°l嗜酸性粒细胞数0.0110°l中性粒细胞百分比79.1°淋巴细胞百分比12.1%嗜酸性粒细胞百分比0.1°，血红蛋白126l，红细胞压积36.3%，肺部肿瘤标志物cyfra211nse:神经元特异性烯醇化酶21.09gm，癌胚抗原cea（定量）、血脂常规、（急凝血功能7项未见异常。

胸部ct平扫考虑双肺肺部感染可能，伴右中肺支气管扩张，建议治疗后追踪复查除外其它性质病变。

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目前诊断:1、支气管扩张并咯血；2、低钠血症。

鉴别诊断：肺ca亦可出现咳嗽及咯血，可结合胸片部ct明确，目前暂不考虑。

治疗计划：予口服补钠治疗，予以哌拉西林舒巴坦抗感染、溴己新祛痰、垂体后叶素、血凝酶止血等对症支持治疗。

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我把l大爷的儿子叫来医生办公室交流，从既往病史、此次发病临床表现和体征、辅助检查、诊断依据、鉴别诊断、治疗计划和策略，特别强调了介入治疗的理论基础、手术流程、以往介入手术成功案例和失败案例，他很认真的听着，着重问了一些介入治疗并发症的问题，我也耐心的一一作答。

他表示先跟l大爷商量一下再给我答复，10分钟后他出来表示还是先内科保守治疗观察看看再说，毕竟老人坚信以前的保守治疗是有效果的。

值班t医生继续跟他沟通，按诊疗流程规范签署了拒绝介入手术治疗的知情同意书为证。