第86章 脾脏保卫战 ②(第1页)
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首次病例记录:
20**年**月**日10:16
一、病例特点:
(1)z**,男,75岁。
(2)临床表现:发现脾大10余年。
(3)既往:因“青光眼”
于2004年行手术治疗,现左眼失明。
(4)体查:t36.6°cp82次分r20次分bp12159mhg神志清楚,查体合作。
全身皮肤无黄染,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率82次分,律齐,无杂音,腹平,未见胃肠形及蠕动波未见腹壁静脉曲张,腹软,左侧腹部可扪及肿大脾脏,甲乙线:16cm,甲丙线:1.5cm,丁戊线:+2cm,全腹无压痛,无反跳痛,未扪及腹部包块,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,未触及液波震颤,肝浊音界正常,肝区无叩痛,双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,膀胱不充盈,肠鸣音正常,未闻及金属音及气过水音,震水音(-),未闻及血管杂音。
双下肢无水肿
(5)辅助检查:缺。
二、拟诊讨论:
诊断依据:巨牌:患者因发现脾大10余年入院,体查:腹平,未见胃肠形及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹软,左侧腹部可扪及肿大脾脏,甲乙线:16cm,甲丙线:17.5cm,丁戊线:+2cm,全腹无压痛无反跳痛,未扪及腹部包块,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,未触及液波震颤,肝浊音界正常,肝区无叩痛,双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,膀胱不充盈,肠鸣音正常。
巨脾可考虑。
鉴别诊断:诊断明确,无需鉴别。
初步诊断:巨牌。
三、病例分型:b型。
四、诊疗计划:
(1)外科护理常规,一级护理,陪人陪伴;
(2)完善相关检查,肝肾功能、腹部彩超、三大常规等;
(3)必要时行手术或介入手术;
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